Megjelenésekor a gyomor és a nyombél gyomorsavakkal, emésztőnedvekkel kevert tartalma, az ún. refluxátum a normál haladási iránnyal ellentétesen, felfelé áramlik a nyelőcsőbe. Ez kellemetlen tünetekkel, végső esetben pedig szervi elváltozásokkal, nyálkahártya-gyulladással jár. Tünetei közül a legnyilvánvalóbbak a rendszeres gyomorégés, a szegycsont mögötti égő fájdalom, valamint fulladás-érzés.
A betegséggel járó tünetek bizonyos esetekben egészséges embereknél is megjelenhetnek. Ilyen okok lehetnek jellemzően egy kiadós étkezés, előrehajlás, a derék- és hastájékon túlzottan szoros ruházat, de a várandós nőknél is előfordulhat a hasűri nyomás fokozódása, amely szintén átmeneti kellemetlenségekhez vezethet.
A panaszok gyakori ismétlődésével a reflux kórossá válik.
A reflux előfordulása
Előfordulásáról csak becsült adatokkal rendelkezünk. Hazánkban van olyan felmérés, mely szerint a betegség egyes tünetei – eltérő rendszerességgel – a társadalom felét már érintették. Tényszerűen kijelenthető azonban, hogy évről évre növekszik a betegek száma az egész világon. Ez azért sem meglepő, mivel a betegség rizikófaktorai közül szintén terjedőben van – többek között – a dohányzás, a mozgásszegény életmód vagy a túlsúlyosság.
Nemek szerinti előfordulási aránya azonos, viszont szövődményei inkább a férfiakat sújtják.
Okai
A nyelőcső alsó szakaszán található, körkörösen futó, kb. 4 centiméter hosszúságú záróizom alapesetben zárva van, és csak akkor nyílik meg, amikor a szájüreg felől érkező falat áthalad rajta, hogy a gyomorba jusson. Reflux, azaz a gyomortartalom visszajutása a záróizom diszfunkcionális működése révén alakul ki. Ilyenkor a ránehezedő hasűri nyomás hatására is kinyílik a záróizom és a szájüreg irányába engedi a gyomortartalmat. A visszaáramlás tehát az izomgyűrű gyengesége és/vagy a megnövekvő hasűri nyomás következménye.
A záróizom gyengeségét rekeszizomsérv is eredményezheti. Ennek oka, hogy a rekeszizom kívülről erősíti a záróizmot, az izmot érintő sérv pedig a záróizom gyengüléséhez vezet.
A hasűri nyomás legtipikusabb esetben a gyomortartalom megnövekedése révén fokozódik. Ez kialakulhat túlzott mennyiségű étel elfogyasztását követően vagy akkor is, ha a gyomor tartalma nem halad tovább megfelelően a belek irányába.
A hasűri nyomást, ezzel pedig a refluxos tüneteket erősítheti fel még a jelentősebb súlyok megemelése, a hasra történő elhízás, a terhesség, különböző sportok, bizonyos fizikai munkák, szűk ruházat is.
A nyelőcső perisztaltikus, azaz a falat továbbítását végző mozgása a refluxban szenvedőknél általában gyengébb, ami azzal jár, hogy az oda került gyomortartalmat kevésbé tudja visszavezetni a gyomor irányába.
A betegségre hajlamosító tényezők közül több dolgot is érdemes kiemelni. Ilyen rizikófaktorok a dohányzás, a túlzott alkohol-, kávé- és teafogyasztás, a zsíros, fűszeres ételek fogyasztása, rendszertelen étkezés vagy az ülőmunka. Vannak olyan gyógyszerek, amelyek a gyomor nyálkahártyájának irritálásával járulhatnak hozzá a betegség kialakulásához. Bizonyos nyugtatók és altatók hatásaként pedig a gyomorszáj ellazul, ami az ezeket a szereket huzamosabb ideig szedőknél szintén megnöveli az esélyt a tünetek megjelenésére.
Diagnózis
A legtipikusabb tünetek (gyomorégés, savas felböfögés) heti rendszerességű észlelésekor a diagnózis felállítása rendszerint minden kétséget kizáróan történik. Más betegségek kizárására azonban szükséges lehet további vizsgálatokat elvégezni, különösen akkor, ha vannak erre utaló, ún. vészjelző tünetek. Ekkor indokolttá válhat endoszkópos beavatkozás, jelen esetben nyelőcsőtükrözés is.
A diagnosztizáláshoz használt egyik módszer a protonpumpa-gátló terápiás teszt. Ennek lényege, hogy a beteg a panaszok függvényében meghatározott ideig, jellemzően 2-12 hétig olyan szert kap, amely gátolja a gyomorsav termelődését. Ha ennek hatására a tünetek enyhülnek, valószínűsíthető a reflux jelenléte.
Egy másik ilyen, a betegség megállapítását eredményező eljárás során egy szondát vezetnek le a beteg orrán keresztül a nyelőcsövébe, majd mérik annak kémhatását. A 24 órás ph- monitorozáshoz használt adatrögzítő készüléket a páciens a ruházatához csatolva viszi magával. Az így rögzített adatok alapján könnyen kimutatható a semleges ph-értékű nyelőcsőbe került savas ph-érték.
Az imént említetthez hasonló az egyik legújabb vizsgálati módszer, a 24 órás nyelőcsőimpedancia-mérés. Annyiban tér el az előzőhöz képest, hogy a kémhatáson kívül a visszaáramló gyomortartalom folyékony vagy légnemű jellegét is kimutatja 4-5 darab elektromos ellenállás-mérő érzékelő segítségével. A műtétről való döntés kialakításában játszik szerepet abban az esetben, ha a panaszok nem enyhülnek a savtermelődést gátló gyógyszerek szedése ellenére sem.
A műtét elrendeléséhez szükséges kivizsgálás részét képezi a rekeszizomsérv megállapítására a nyelőcsőröntgen, míg az izotópos nyelésvizsgálattal a nyelőcső falattovábbító képességét ellenőrzik.
A nyelőcső alján található érzőidegek túlérzékenységét vizsgálja a Bernstein-teszt. A teszt során egy szondán keresztül egymás után véletlenszerűen gyomorsavas és egyszerű sóoldatos anyagot juttatnak a nyelőcső alsó szakaszára. Akkor beszélünk az érzőidegek túlérzékenységéről, ha a vizsgált személy már a sóoldatos befecskendezés után is kellemetlen tünetekről számol be. Ez a vizsgálat azért is hasznos, mert olyan esetekben is kimutathatja a refluxot, amikor annak tipikus nyelőcsői tünetei egyáltalán nem érzékelhetők a beteg által.
Meg kell még említeni a Helicobacter pylori baktérium jelenlétének kimutatásához, és ezzel a későbbi kezelés megválasztásához szükséges urea kilégzési tesztet (UBT) is. A teszt során egy tabletta és egy pohár víz elfogyasztását követően a kilélegzett levegő elemzése révén mutatható ki a baktérium jelenléte.
A reflux tünetei, kórlefolyása
A tüneteknél a felsorolást követően érdemes kitérni többre is részletesebben.
A tünetek tehát jellemzően a következők:
- gyomorégés
- savas felböfögés
- köhögés
- rekedtség
- nyelőcsőszűkület
- nyelési problémák
- fájdalmas, nehezített nyelés
- fokozott nyálelválasztás
- maró érzés a nyelőcsőben
- torokfájás
- rossz szájíz
- kellemetlen szájszag
- fogromlás
A leggyakoribb, legjellemzőbb tünet a gyomorégés. Égő, kellemetlen érzéssel jár a szegycsont mögött, a gyomorszájtól egészen a torok tájékig, amely kisugározhat akár a nyak, az áll, a karok és a lapocka irányába is. Kísérő tünetként léphet fel sokszor a fokozott nyálelválasztás.
A másik gyakori tünetként jelentkező savas felböfögés az emésztőnedvekkel kevert gyomortartalom visszaöklendezése révén maró, égető érzést eredményez akár a szájüreg hátsó részében is. Köhögésre ingerel, nyelési problémákat okoz a torokban.
A nehezített és fájdalmas nyelés tünetként már jellemzően a reflux szövődményei révén jelentkeznek. Nehezített nyelésnél kezdetben a szilárd táplálék, később már a folyadék is akadozik a nyelőcsőben. Ez olyan szövődmények okán alakulhat ki, mint a nyelőcső-szűkület, a rövid nyelőcső vagy a későbbiekben részletezett Barett-nyelőcső, míg a fájdalmas nyelés általában nyelőcsői gyulladásra vezethető vissza.
A nehezített és fájdalmas nyelés, valamint hányás ún. vészjelző tünetként is jelentkezhet, különösen, ha ezek mellé rövid idő alatt bekövetkező fogyás, vérszegénység, tápcsatornából származó vérzés jelei is társulnak. Ezekben az esetekben okkal feltételezhető valamilyen rosszindulatú daganatos betegség jelenléte.
Érdemes még említést tenni a szájüregbe kerülő savakról is, melyek ezzel a fogak romlásához járulnak hozzá.
A következőkben részletesebben említést teszünk a szövődményekről, melyeket nyelőcsői és nyelőcsövön kívüli csoportokba sorolhatunk.
Nyelőcsői szövődmények:
A leggyakoribbak között említhetjük a nyelőcsőgyulladást. A visszaáramló gyomortartalom egyéni összetételének és a nyelőcsőhám ellenálló képességének függvényében alakul ki. Mértékéről az endoszkópos vizsgálat árul el többet. Enyhébb formájában hámsérülés még nem látható a nyelőcsőben.
A nyelőcsőgyulladás hosszan fennálló, súlyos típusa esetén heges nyelőcsőszűkület jöhet létre, ha a gyulladás miatt megjelenő sérülések hegesedéssel gyógyulnak. Az ilyen jellegű sérülések vérzésekhez, de akár a nyelőcső falának kilyukadásához is vezethetnek. Ez utóbbi azonnali orvosi beavatkozás nélkül életveszélyes állapotot eredményez. A vérzés gyakran rejtett formában jelenik meg, csak a széklet véressége alapján vehető észre, míg máskor nagyon erőteljes.
Egyre gyakrabban, a betegek 10%-ánál kimutatható szövődmény az ún. Barrett-nyelőcső, amely a 10-15 éve fennálló reflux következménye. Kialakulásában az epés visszafolyás is szerepet játszik. Ilyenkor a nyelőcső nyálkahártyasejtjeiből kiinduló daganattípus kialakulását megelőző állapotról beszélünk. Ebben az esetben időnkénti szövettanos kontrollvizsgálat válik indokolttá. Az endoszkópos vizsgálatot 2-3 évente kell ismételni, ha szövettani rendellenesség nem mutatható ki. Ennek a daganattípusnak nincsenek jellegzetes tünetei, időben elkezdett kezeléssel, műtéttel 95%-ban véglegesen gyógyítható.
Nyelőcsövön kívüli szövődmények:
Ilyen tünetek rendszerint a „néma” reflux következtében figyelhetőek meg.
Az ide sorolt légúti tüneteket – köhögés, rekedtség, torokban jelentkező gombócérzés – a gyomortartalom savas irritációja vagy reflexes reakció okozza. Ezek tartós, legalább két hónapja tartó fennállása érzékelhető, akkor mindenképp szükséges fül-orr-gégész, továbbá tüdőgyógyász szakorvos felkeresése is, ugyanis ilyenkor más súlyos betegség is állhat a háttérben.
A fertőzés híján megmagyarázhatatlan okból fellépő és visszatérő légúti panaszok vagy arcüreggyulladás, az idült garat- és gégegyulladás esetén is a „néma” reflux okolható. Ritkább esetben, de jelentkezhet gégegörcs, tüdőgyulladás, tüdőhegesedés, asztma is. A refluxhoz kapcsolódó szívpanaszok nagyon hasonlóak a szívbetegségekhez, ezért ilyen tünetek (mellkasfájdalom, ritmuszavar) esetén is mindenképpen ki kell vizsgálni azok eredetét.
Az alkalmazandó kezelés
Bármilyen kezelésről is legyen szó, annak hatékonysága leginkább az orvos utasításainak pontos követésén alapul. A reflux esetében a legfontosabb az előírt étrend és életmódbeli változások következetes betartása.
A megfelelő étkezés fontossága:
Az étrend összeállításakor mennyiségi és minőségi kritériumokra egyaránt figyelni kell. Az egyszeri, nagy mennyiségű étkezések helyett a naponta többszöri, kisebb adagokat tartalmazó táplálékbevitelt kell preferálni. A túl zsíros, fűszeres ételek nehezebben emészthetők, hosszabb ideig terhelik a gyomrot, emiatt refluxra hajlamosítanak. Ezért a könnyebben emészthető, kevésbé zsíros és fűszeres ételek fogyasztása javasolt.
Célszerű továbbá elkerülni a nyelőcső alsó részén található záróizom megfelelő működését negatívan befolyásoló élelmiszerek túlzott bevitelét. Ilyenek különösen a kávé, tea, csokoládé, valamint az alkoholos italok. A szénsavas üdítők savasságuk és puffasztó hatásuk miatt ellenjavaltak. Általánosságban véve kerülendőek a savas, például ecetet tartalmazó ételek, de a tömény édességek, így a méz is hozzájárulhat a refluxos tünetek megjelenéséhez.
Gyógyszeres kezelés:
Az enyhe tünetek kezeléséhez még nem feltétlenül szükséges csak orvosi receptre kapható gyógyszerek szedése. A hétköznapok gyakori savközömbösítője, a legtöbb háztartásban megtalálható konyhai szódabikarbóna vagy a gyógyszertárakban vény nélkül beszerezhető, magnézium- és alumíniumsókat tartalmazó készítmények az enyhe tüneteket gyorsan és jól enyhítik. Hatásuk azonban csak rövid ideig tart, hosszabb távú használatuk pedig negatív mellékhatásokkal járhat.
Az orvosi kezelés során alkalmazandó hatóanyagok adagolása a reflux súlyosságának függvényében kerül meghatározásra.
Enyhébb tünetek esetén szokták alkalmazni a cimetidin, famotidin, nizatidin, ranitidin hatóanyagokat tartalmazó készítményeket, melyek részben képesek gátolni a gyomor nyálkahártyájának savtermelését. Ezeket hisztamin2-antagonistáknak nevezzük.
A korszerű gyógyszerek közé sorolandók az ún. protonpumpa-gátlók (PPI). Hatóanyagai révén teljesen gátolják a protonpumpát, ami a gyomor sósavtermelésének utolsó fázisát jelenti. Az ide sorolt első hatóanyagok közül az omeprazolt fejlesztették ki, melyet a lanzoprazol, pantoprazol, rabeprezol és az esomeprazol követtek. A nyelőcsői tünetek gyors és hatékony enyhítésére alkalmasak, a nyelőcsövön kívüli panaszok mérsékléséhez azonban akár 3 hónapos kezelésre is számítani kell.
Ha a protonpumpa-gátlókkal nem szüntethetőek meg teljesen a tünetek, abban az esetben válhat szükségessé az ún. prokinteikumok alkalmazása. Ezek a készítmények a tápcsatorna mozgásának javulását és a nyelőcső szorosabb záródását segítik elő.
Rövidtávon, súlyos nyelőcsőgyulladás fellépésekor alkalmazzák a sucralfat tartalmú szereket. Hatásuk révén a sérült nyálkahártyán vékony, védő filmréteget hoznak létre, gátolva ezzel a további irritációt.
A helyesen megválasztott gyógyszeres kezeléssel a betegek 80-90%-ánál a panaszok megszűnnek. Enyhe panaszoknál a tünetmentes állapot fenntartásához időszakosan fenntartó kezelésre lehet szükség. Azokban az esetekben, ahol szövődmények még nem alakultak ki, a kezelőorvos endoszkópos vizsgálat alapján dönt a fenntartó kezelésről. Szövődményes formába a betegek 5-16%-a sorolható.
A szövődményes állapotnak tekinthető nyelőcsőszűkület kezelése gyógyszeresen és ismételt tágításokkal történik. A tágítások felfújható ballonnal vagy szondasorozattal végezhetők. Sikeres kezelés esetén az étkezés nem jár kellemetlen, zavaró panaszokkal.
Nyelőcsövön kívüli tüneteknél, rekeszizomsérv esetén és egyéb szövődményes formáknál már a műtéti beavatkozás is megjelenik kezelési formaként. A műtétet jellemzően akkor javasolják, amikor a tünetmentességet csak tartós gyógyszeres kezeléssel lehetne elérni. A műtétről érdemes néhány szót külön is ejteni.
Műtét:
A műtétet mindig alapos kivizsgálás előzi meg, amely – többek között – a nyelőcső anatómiai állapotára fókuszál.
A leggyakoribb műtéti eljárás az ún. Nissen-fundoplikáció. Ez egy laparoszkópiás úton, azaz a mellkas vagy a hasüreg felnyitása nélkül zajló operációt tesz lehetővé. Ennek során a nyelőcső alsó záróizmát erősítik meg úgy, hogy a gyomor felső részét mandzsettaszerűen a nyelőcső alsó részéhez rögzítik.
A helyesen elvégzett beavatkozás meglehetősen hatékony, mivel rövidtávon 90, de 10-20 éves időintervallumban is 70%-ban tartós tünetmentességet eredményezhet.
Nem kívánt mellékhatások – úgy mint a haspuffadás, emésztési zavarok, stb. – itt is megjelenhetnek, amelyek esetén javulás nem mindig várható. A műtétekkel a szövődményes esetéknél elsősorban nem a teljes panaszmentesség az elvárás, hanem a kialakult állapot további romlásának megakadályozása, lassítása.
További hasznos tanácsok, információk
A fekvő, különösen a vízszintesen fekvő testhelyzet elősegíti a gyomortartalom visszaáramlását. Emiatt lehetőségeinkhez mérten lefekvés előtt négy órával egyen utoljára a beteg, valamint érdemes párnával megemelni a fejet és a mellkast is. Ma már sok helyen megvásárolhatóak olyan ágyak is, amelyeknél a feji rész külön megemelhető.
Helyezzünk hangsúlyt annak megfigyelésére, hogy milyen fizikai munka vagy sport és mozgásforma az, amely fokozza a tüneteket. Ezeket lehetőleg kerüljük el a későbbiekben.
Terhesség esetén a második és harmadik trimeszterben jelentkezhetnek leginkább a refluxos tünetek. Ennek oka a megnövekedett méh, amely már önmagában fokozza a hasűri nyomást, valamint a gyomor rekeszizomhoz való nyomódása szinte vízszintes állapotban. Amennyiben a terhességet megelőzően ilyen panaszok nem fordultak elő, azok a szülést követően jó eséllyel el fognak múlni.
